Применение препарата ритмокор в лечении пациентов с синдромом инсулинорезистентности
Ищук В. А.
Государственное учреждение «Институт геронтологии имени Д. Ф. Чеботарева НАМН Украины», Киев
Резюме. Синдром инсулинорезистентности (ИР) сопровождается развитием сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа. В патогенезе возникновения и прогрессирования этих патологий значительную роль играет дефицит магния. Нарушение чувствительности мышечной ткани к инсулину приводит к уменьшению потребления глюкозы во время физической нагрузки, ухудшению ее энергетического обеспечения и более быстрому утомлению. Препаратом, который воздействует на различные звенья нарушений, выявляемых при синдроме ИР, относится Ритмокор, в состав которого входят калиевая и магниевая соли D-глюконовой кислоты. Проведено изучение влияние Ритмокора на толерантность к физической нагрузке и процессы тканевого дыхания у людей пожилого возраста со стабильной стенокардией напряжения І и ІІ функциональных классов при наличии синдрома ИР по критериям АТР ІІІ. Показано, что у пациентов с синдромом ИР Ритмокор повышает толерантность к физическим нагрузкам за счет экономизации показателей гемодинамики и улучшением тканевого метаболизма, о чем свидетельствует уменьшение начального дефицита кислорода и кислородной стоимости работы после дозированной нагрузки 25 Вт, а также повышение порога анаэробного обмена и рост пороговой частоты сердечных сокращений. Прием Ритмокора сопровождался дополнительным антигипертензивным эффектом.
Ключевые слова: синдром инсулинорезистентности, Ритмокор, эффективность.
Диагностика и лечение заболеваний, которые сопровождают синдром инсулинорезистентности (ИР) является актуальным для широкого круга специалистов, что обусловлено большой распространенностью этих патологических состояний. В эпидемиологических исследованиях установлено, что синдром ИР предшествует возникновению не только сахарного диабета (СД) 2-го типа, но и ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни (ГБ) и их осложнений, которые являются основными причинами повышенной инвалидности и смертности [11].
В патогенезе развития ИР и поражения сердечно-сосудистой системы многие исследовании указывают на хронический дефицит магния. Сам по себе дефицит магния чреват развитием разнообразных патологических состояний, из которых в первую очередь следует назвать заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, аритмии, ИБС), эндокринные (сахарный диабет) и психические (тревога, депрессия, головокружение, мигрень, расстройства памяти, судорожный синдром) нарушения. В последние годы возрос интерес к роли магния в генезе нарушений ритма сердца. С гипомагниемией некоторые авторы связывают увеличение показателя интервала Q-T, который рассматривается как один из важнейших предикторов возникновения нарушений ритма сердца [8]. Недостаток магния резко повышает риск инсульта и инфаркта миокарда. Дефицит данного иона может сопровождаться гиперагрегацией тромбоцитов и приводить к развитию сосудистой патологии [2], так как магний снижает агрегацию тромбоцитов и подавляет другие кальций-зависимые реакции в каскадах коагуляции крови.
Со стороны эндокринной системы магний стимулирует синтез паратгормона, влияет на чувствительность органов-мишеней к действию витамина D, является природным гиполипидемическим агентом за счет повышения синтеза в крови липопротеидов высокой плотности, стимулирует секрецию инсулина и повышает чувствительность рецепторов к нему [4]. В исследованиях R. Lopez Ridaura и соавт. [13] показана сильная обратная связь между количеством магния, потребляемого с пищей, и риском развития диабета. Имеются сообщения, что дефицит магния в сочетании с высоким потреблением фруктозы приводит к формированию синдрома ИР. Ионы магния, являясь естественными антагонистами ионов кальция, предупреждают избыточное поступление кальция в миокардиоциты. Кроме того, ионы магния имеют значение для нормального генерирования и проведения электрических импульсов, в качестве ко-фактора они принимают участие в многочисленных биохимических реакциях, в ттом числе и по образованию энергетических субстратов в митохондриях.
Снижение физической работоспособности при формировании синдрома ИР показано в нескольких исследованиях [10]. Нарушение чувствительности мышечной ткани к инсулину приводит к уменьшению потребления глюкозы во время физической нагрузки, ухудшению ее энергетического обеспечения и более быстрому утомлению [9]. Возрастные изменения метаболизма оказывают влияние на энергетическое обеспечение физической нагрузки. В исследованиях О. В. Коркушко и соавт. показано, что кратковременная интенсивная нагрузка вызывает более значительное снижение концентрации глюкозы в крови в пожилом возрасте по сравнению с молодым. Этим авторы объясняют развитие утомления и отказа от дальнейшего выполнения нагрузки пожилыми людьми. К тому же после интенсивной физической нагрузки у пожилых в восстановительном периоде замедлена нормализация концентрации глюкозы и свободных жирных кислот в крови [6]. Кроме того, у лиц с ИР при физической нагрузке происходит снижение экономичности функционирования ССС, что связано с активацией симпатической нервной системы [14]. Показано, что даже при отсутствии ожирения ИР может оказывать отрицательное влияние на физическую работоспособность особенно в пожилом возрасте [7]. Поэтому в комплексом лечении пациентов с синдромом ИР патогенетически обосновано использование препаратов, которые могут улучшать тканевой метаболизм.
К препаратам, которые воздействуют на различные звенья нарушений, выявляемых при ИР, можно отнести Ритмокор, в состав которого входят калиевая и магниевая соли D-глюконовой кислоты. Сама по себе глюконовая кислота является активатором петнозного шунта – альтернативного источника образования НАДФ, чем проявляет антиишемические эффекты [3]. Благоприятное влияние Ритмокора на метаболизм обусловлено повышением активности окислительно-восстановительных ферментов, в частности Na+/K+-АТФ-азы, что, в cвою очередь, способствует повышению стабильности электрофизиологических свойств кардиомиоцитов. В условиях ишемии/гипоксии Ритмокор угнетает интенсивность реакций свободнорадикального окисления липидов и белков, ограничивает снижение активности супероксиддисмутазы, уменьшает содержание молочной кислоты в кардиомиоцитах [5].
Цель исследования. Оценить влияние препарата Ритмокор на толерантность к физической нагрузке и процессы тканевого дыхания у людей пожилого возраста со стабильной стенокардией напряжения І и ІІ функциональных классов (ФК) при наличии синдрома ИР.
Материалы и методы.
Обследованы 25 больных пожилого возраста (60-74 лет) с ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения I и II функциональных классов. Диагноз ИБС подтвержден на основании выявления общепринятых электрокардиографических критериев ишемии миокарда во время выполнения физической нагрузки на велоэргометре (горизонтальная депрессия сегмента ST более 1 мм) [1].
Обследованные не имели хронических заболеваний дыхательной, нервной и эндокринной системы, патологии почек и печени. Уровень артериального давления в состоянии покоя у них не превышал 160/90 мм рт. ст.
По наличию критериев синдрома ИР по ATP III [12] больные были распределены на две группы. Пациенты первой группы (Гр. 1, 11 человек) не имели синдром ИР (суммарное количество критериев с-ма ИР не превышало 2-х). Пациенты второй группы (Гр. 2, 14 человек) имели синдром ИР (суммарное количество критериев с-ма ИР было три и более). В течение 3-х недель до включения в исследование и в период исследования все пациенты получали базисную терапию – ацетилсалициловую кислоту (100 мг/сут), нитропрепарат кототкого действия по требованию, ингибитор АПФ (эналаприл 5-10 мг/сут). Так как в критерии синдрома ИР входят показатели липидного обмена – то в целью корректного распределения в исследуемые группы пациенты как минимум за 6 недель до включения в исследование не получали статины.
Больным обеих групп на фоне базисной терапии ежедневно в течение 10 суток вводили препарат Ритмокор в дозе 10 мл 10 % раствора внутривенно медленно на 10 мл физиологического раствора натрия хлорида.
Для оценки эффективности лечения проведена велоэргометрия с использованием ступенчато возрастающей физической нагрузки (25, 40, 55,70, 85, 100, 115 Вт, продолжительность каждой ступени 5 мин) до появления электрокардиографических критериев ишемии миокарда [1]. Пробу проводили при постоянном мониторировании ЭКГ в отведении V5. На 4-й мин каждой ступени нагрузки регистрировали ЭКГ в 12 отведениях, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД). Потребление кислорода (ПО2) определяли с помощью газоанализатора «Оксикон-4″ (Mijnhardt, Голландия). Рассчитывали показатели начального дефицита кислорода, кислородного долга и кислородной стоимости работы при дозированных физических нагрузках 25 Вт и уровень порога анаэробного обмена (ПАНО).
Данные представлены в виде M±m. Для оценки значимости отличий показателей между группами, а также внутри групп под влиянием терапии Ритмокором использовали t критерий Стьюдента.
Результаты и обсуждение
До проведения исследования группы имели характерные отличия: пациенты с наличием синдрома ИР (Гр. 2) имели более высокие массу тела, окружность талии, систолическое АД, глюкозу и триглицериды крови (табл. 1). В состоянии покоя и на дозированную нагрузку 55 Вт ПО2 между группами не отличалось, а вот на высоте пороговой физической нагрузки в Гр. 2 выявлено более низкое ПО2, что опосредовано свидетельствует о более низкой интенсивности процессов тканевого дыхания в этой группе. У пациентов с синдромом ИР отмечена менее экономичная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, о чем свидетельствует более высокие уровни АД и ЧСС на нагрузку 55 Вт (табл. 2). Как доказательство отрицательного влияния нарушенного клеточного метаболизма на общую устойчивость организма к стрессовым факторам – у пациентов с синдромом ИР отмечено достоверное снижение толерантности к физической нагрузке по сравнению с пациентами без синдрома ИР(табл. 2).
Таблица 1
Характеристика исходного состояния пациентов
| Показатели | Гр. 1 | Гр. 2 |
| Возраст, годы | 67±1 | 68±1 |
| Рост, см | 165,0±1,5 | 165,8±2,3 |
| Масса тела, кг | 73,3±2,3 | 87,8±3,3* |
| Окружность талии, см | 83,4±2,0 | 101,3±1,8* |
| Липопротеиды высокой плотности, моль/л | 1,3±0,05 | 1,3±0,06 |
| Триглицериды, моль/л | 1,61±0,15 | 2,0±0,16* |
| Глюкоза крови, моль/л | 5,39±0,13 | 5,75±0,15* |
| Систолическое АД, мм рт.ст. | 133,2±3,1 | 141,4±3,4* |
| Диастолическое АД, мм рт.ст. | 81,2±2,1 | 82,9±2,2 |
| Количество критериев с-ма ИР по АТР ІІІ | 0,88±17 | 3,49±0,11* |
Примечание: * – p<0,05, статистическая значимость отличий между группами.
На фоне 10-тидневного введения Ритмокора в обеих группах выявлено снижение цифр АД на нагрузку 55 ВТ, а также достоверное снижение систолического АД в покое в группе с синдромом ИР. Также в Гр. 2 отмечено повышение пороговой физической нагрузки на 21%, в то время как у пациентов без синдрома ИР физическая работоспособность существенно не изменилась (табл. 2). Положительное воздействия Ритмокора на физическую работоспособность пациентов с ИР связано с улучшением процессов тканевого дыхания, а также повышением устойчивости миокарда к гипоксии. Об этом свидетельствует рост порогового ПО2 и ПАНО (с 1,22±0,05 л/мин до 1,43±0,08 л/мин, р<0,05) и, как следствие повышения устойчивости миокарда к ишемии – рост пороговой ЧСС (табл. 2). Повышение ПАНО говорит о более позднем включении анаэробных источников образования энергетических субстратов после курсового приема Ритмокора, что связано с включением альтернативных источников энергообразования под воздействием препарата.
У пациентов Гр. 1 также было отмечена тенденция к уменьшению цифр АД в покое и на дозированную физическую нагрузку, также повышение уровня ПАНО (с 1,39±0,12 л/мин до 1,48±0,19 л/мин, р>0,05). Но эти положительные изменения были не выражены, что связано с изначальным отсутствием значительных нарушений тканевого метаболизма у людей без синдрома инсулинорезистентности.
Таблица 2
Показатели гемодинамики и общего потребления кислорода под влиянием Ритмокора у пожилых больных с ИБС при дозированных нагрузках различной интенсивности
| Показатели | Пациенты без синдрома ИР (Гр. 1) | Пациенты с синдромом ИР (Гр. 2) | |||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | ||
| До проведения пробы в состоянии покоя | |||||
| АД сист, мм рт. ст. | 133,2±3,1 | 129,3±4,7 | 141,4±3,4* | 130,4±4,5# | |
| АД диаст, мм рт. ст. | 81,2±2,1 | 78±2,6 | 82,9±2,2 | 78,3±3,1 | |
| ЧСС, мин-1 | 72,4±4,7 | 73,7±4,2 | 74,4±4,1 | 75,3±2,4 | |
| Потребление кислорода, мл/кг/мин | 4,8±0,23 | 4,8±0,27 | 4,8±0,18 | 4,9±0,19 | |
| Нагрузка 55 Вт, 4 мин | |||||
| АД сист, мм рт. ст. | 164,3±6,7 | 156,2±6,8 | 174,8±6,7 | 166,1±5,3 | |
| АД диаст, мм рт. ст. | 90,0±4,7 | 84,0±1,7 | 92,3±2,3 | 92,0±2,8 | |
| ЧСС, мин-1 | 93,6±6,4 | 97,4±4,9 | 111,3±2,2* | 112,5±5,2 | |
| Потребление кислорода, мл/кг/мин | 15,1±1,1 | 14,2±0,9 | 16,3±0,8 | 16,6±0,9 | |
| Пороговая нагрузка | |||||
| Толерантность к физической нагрузке, Вт | 97,0±5,6 | 100,0±4,7 | 60±5,0* | 72,5±2,5# | |
| АД сист, мм рт. ст. | 189,0±3,2 | 193,0±5,4 | 180,8±9,5 | 179,2±8,6 | |
| АД диаст, мм рт. ст. | 96,0±5,1 | 91,0±3,3 | 93,3±2,2 | 93,3±4,2 | |
| ЧСС, мин-1 | 119,6±5,8 | 125,2±5,4 | 116,0±5,8 | 124,3±5,0# | |
| Потребление кислорода, мл/кг/мин | 24,4±2,1 | 22,8±2,8 | 17,5±1,1* | 20,1±1,1# | |
Примечание:
* – p<0,05, статистическая значимость отличий между группами до лечения,
# – p<0,05, статистическая значимость отличий под влиянием лечения.
Доказательством улучшения тканевого метаболизма также служат результаты оценки процесса потребления кислорода на дозированную нагрузку 25 Вт и на протяжение восстановительного периода после нагрузки. Так, пациенты Гр. 2 имели более высокий первичный дефицит кислорода (количество кислорода, которое не было потреблено из-за инертности систем транспорта и потребления кислорода в начале нагрузки) и кислородную стоимость работы (сумма чрезмерного потребления кислорода во время нагрузки и после него в сравнении с потреблением в покое), а также тенденция к повышению кислородного долга (количество кислорода, потребленного в восстановительном периоде сверх потребления в покое). На фоне приема Ритмокора в обеих группах отмечена тенденция к экономизации потребления кислорода на дозированную нагрузку 25 Вт, однако более выраженные изменения выявлены в Гр. 2 – так, в этой группе достоверно снизился первичный кислородный долг (табл. 3).
Таблица 3
Показатели первичного дефицита кислорода, кислородного долга и кислородной стоимости работы после дозированной нагрузки 25 Вт под влиянием лечения у пожилых больных с ИБС
| Показатели | Пациенты без синдрома ИР (Гр. 1) | Пациенты с синдромом ИР (Гр. 2) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Начальный дефицит кислорода, мл/кг | 2,8±0,6 | 2,5±0,3 | 5,8±0,7* | 3,9±0,8# |
| Кислородный долг, мл/кг | 5,3±0,6 | 4,1±0,5 | 6,4±0,8 | 5,2±0,9 |
| Кислородная стоимость работы, мл/кг | 30,3±2,2 | 26,7±3,3 | 36,4±3,9* | 32,4±3,8 |
Примечание:
* – p<0,05, статистическая значимость отличий между группами до лечения,
# – p<0,05, статистическая значимость отличий под влиянием лечения.
ВЫВОДЫ
Наличие синдрома ИР у пожилых людей со стабильной стенокардией напряжения І и ІІ ФК сопровождается более выраженным снижением толерантности к физической нагрузке, менее экономичной реакцией гемодинамики на дозированную физическую нагрузку и более ранним переходом на анаэробные источники образования энергетических субстратов при физической нагрузке.
Курсовое внутривенное введение Ритмокора на фоне базисной терапии ИБС повышает толерантность к физическим нагрузкам в большей степени при наличии синдрома ИР.
Повышение физической работоспособности обусловлено экономизирующим влиянием Ритмокора на показатель гемодинамики (за счет снижения АД) и улучшением тканевого метаболизма, о чем свидетельствуют уменьшение начального дефицита кислорода и кислородной стоимости работы после дозированной нагрузки 25 Вт, а также повышение ПАНО и рост пороговой ЧСС.
У пациентов с синдромом ИР прием Ритмокора сопровождался дополнительным антигипертензивным.
Учитывая комплексное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы и тканевой метаболизм препарат Ритмокор можно широко использовать в комплексном лечении больных ИБС, особенно при наличии синдромом ИР.
В последующем перспективным является изучение влияния длительного приема Ритмокора у пациентов с синдромом ИР на функционирование сердечно-сосудистой системы у состояние углеводного обмена в плане вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа.
ЛИТЕРАТУРА
Аронов Д. М. Функциональные пробы в кардиологии / Д. М. Аронов, В. П. Лупанов. М.: Медпресс-информ, 2003 – 296 с.
Вислый А. А. Роль магния в регуляции физиологических процессов в организме / А. А. Вислый // Нов. медицины и фармации. — 2008. —№ 6 (238). — С. 14—15.
Козловський В.О. Взаємовідношення антиаритмічної, антигіпоксичної та мембранопротекторної дії лікарських засобів / В. О. Козловський// Вісн. Вінницького держ. мед. ун-ту. – 2003. – № 1. – C. 1–2.
Кривопустов С. П. О роли магния и витамина В6. Профилактика и лечение их дефицита у детей / С. П. Кривопустов // Здоровье ребенка. — 2008. — № 2 (11). — С. 79—82.
Липницький Т.М. Вивчення антиартмічної ефективності лікарських засобів при аритміях серця, спричинених активацією процесів перекисного окислення ліпідів / Т.М. Липницький, В.О. Денисюк, В.О. Козловський // Буковин. мед. вісн. – 2003. – №2. – C. 131–133.
Особливості використання енергетичних субстратів при довготривалому фізичному навантаженні у чоловіків похилого віку / О. В. Коркушко, А. В. Пісарук, В. Б. Шатило, Ю. Т. Ярошенко // Фізіол. журн. – 1995. – Т. 41, № 1-2. – С. 92-99.
Резистентність до інсуліну та фізична працездатність людей середнього та літнього віку / О. В. Коркушко, В. О. Іщук, В. Б. Шатило, В. П. Чижова // Фізіол. журн. – 2011. – Т. 57, № 3.– С. 10-15.
Школьникова М. А. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов / М. А. Школьникова. — М : Медпрактика&М, 2002. – 28 с.
Acquired obesity and poor physical fitness impair expression of genes of mitochondrial oxidative phosphorylation in monozygotic twins discordant for obesity / L. Mustelin, K. H. Pietilainen, A. Rissanen, A. R. Sovijarvi et al. // Am J Physiol Endocrinol Metab. – 2008. – Vol. 295. – P. E148–E154.
Chen C. N. Clinical Measures of Physical Fitness Predict Insulin Resistance in People at Risk for Diabetes / C. N. Chen, L. M. Chuang, Y. T. Wu // Phys Ther. – 2008. – Vol. 88. – P. 1355–1364.
Grundy S. M. Pre-diabetes, metabolic syndrome, and cardiovascular risk / S. M. Grundy. // J Am Coll Cardiol. – 2012. – Vol. 59(7). – P. 635-643.
Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines / S. M. Grundy, Cleeman, C. N. B. Merz et al. for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program; National Heart, Lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association // Circulation. – 2004. – Vol. 10. – P. 227—239.
Magnesium intake and risk of type 2 diabetes in men and women / Lopez-Ri-daura R., Willet W. C., Rimm E. B. [et аl.] // Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27 (1). – P. 134-140.
Sympathetic neural activation in nondiabetic metabolic syndrome and its further augmentation by hypertension / R. J. Huggett, J. Burns, A. F. Mackintosh, D. A. Mary // Hypertension. – 2004. – Vol. 44(6). – P. 847-852.
USE OF THE RHYTHMOCOR IN PATIENTS WITH INSULIN RESISTANCE SYNDROME
Ishchuk V.A.
Summary. The insulin resistance (IR) syndrome due to development cardiovascular disease and diabetes type 2. In the pathogenesis and progression of these pathologies take a significant role of magnesium deficiency. Violation of the sensitivity of the muscle tissue to insulin leads to a decrease of glucose uptake during exercise, the deterioration of its energy supply, and more rapid fatigue. Rhythmocor is drug that affects various parts of violations identified in the IR syndrome. Rhythmocor is consists of potassium and magnesium salts of D-gluconic acid. The study of the influence of Rhythmocor on exercise tolerance and the processes of tissue respiration in elderly people with stable angina I and II functional classes with syndrome IR (by ATP III criteria) was provided. It was shown that patients with the IR syndrome Rhythmocor increases exercise tolerance due to hemodynamic economization and improvement of tissue metabolism, as evidenced by the decrease in initial oxygen deficit and oxygen cost of work after the dosage load 25 W, as well as raising the threshold of anaerobic metabolism and an increase heart rat. The study followed that Rhythmocor has additional antihypertensive effect.
